Aanmelding/wijzigingsformulier voor het lidmaatschap van de NON.

DhrMevr

Uw naam en voorletters: (Verplicht)

Straat: (Verplicht)

Woonplaats: (Verplicht)

Postcode: (Verplicht)

Geboortedatum: (Verplicht)

Telefoon: (Verplicht)

Uw Email (Verplicht)

Aan klikken wat voor U van toepassing is:
Nieuw lid.Adreswijziging.Donateur/Sponsor.Nabestaandenlid.Donor bij Leven.Anders (vul hieronder in)

Anders

Ik ben:
Pre-dialyse patiënt.Hemodialyse patiënt.Periotoneaal dialyse pat.Getransplanteerd.Partner van een nierpatiënt

In welk ziekenhuis ben U onder behandeling?
ZGT Almelo.ZGT Hengelo.MST Enschede.Niet van toepassing.

Datum invullen formulier

Bij adreswijziging vul hier uw nieuwe adres in.